AC Milan — Settore Giovanile

gavel Ruolo rispetto al minore

Indica la tua relazione con il minore ai sensi dell'art. 47 DPR 445/2000.

family_restroom Genitore coniugato/a

Entrambi i genitori firmeranno

balance Separato/a o non convivente — affidamento congiunto

Entrambi i genitori firmeranno

person_remove Separato/a — genitore affidatario

Firmi tu come genitore affidatario

sentiment_sad Vedovo/a

Firmi tu come unico genitore

home Convivente non coniugato/a

Firmi tu con dichiarazione sostitutiva

shield_person Tutore legale / affidatario

Firmi tu come tutore o affidatario

Dichiarazione Sostitutiva dell'Atto di Notorietà

(art. 47 DPR 18.12.2000, n. 445)

Io sottoscritto / a _______________ nato/a a _______________ il _______________ con residenza nel Comune di _______________ in via _______________ n. ___ consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità,

D I C H I A R O

1) di essere del minore _______________ nato a _______________ il _______________

2) di essere stato/a informato/a delle disposizioni che regolano l'espressione del consenso per i figli minorenni di età (norme del Codice Civile richiamate sul modulo "istruzioni ed autorizzazioni ed autorizzazioni per visite mediche specialistiche ed accertamenti diagnostici").

Le ulteriori attestazioni che seguono devono essere compilate solo qualora il modulo "istruzioni ed autorizzazioni ed autorizzazioni per trattamenti sanitari" fosse sottoscritto da un solo genitore

Letto, confermato e sottoscritto

Luogo *

Data

Letto, confermato e sottoscritto. Il/la dichiarante dichiara che quanto sopra corrisponde al vero, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false.

Il documento di identità potrà essere caricato nella propria area personale.

Registrazione